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Avancées scientifiques - Découvertes

L'actualité médicale dans le domaine de la neurologie

> Randomized clinical trial of 3 types of physical exercise for patients with Parkinson’s disease

Publication : Shulman LM, Katzel LI, Ivey FM, Sorkin JD, Favors K, Anderson KE, Smith BA, Reich SG, Weiner WJ, Macko RF. JAMA Neurol 2013;70:183-90.

Date : 13/06/2016

L’apparition de troubles de la marche constitue un tournant décisif dans l’évolution de la maladie de Parkinson (passage de stade Hoehn et Yahr 2 à 3) et s’associe souvent à un déclin fonctionnel. Les thérapies actuelles, incluant les traitements dopaminergiques et la chirurgie, ne suffisent pas à préserver la mobilité lorsque la maladie progresse. Il existe donc un intérêt croissant pour le recours à l’exercice physique afin d’améliorer la mobilité et la fonction des patients parkinsoniens. En effet, les études concernant l’exercice physique dans la maladie de Parkinson réalisées ces 10 dernières années sont encourageantes car elles montrent une amélioration du handicap, de la fonction et de la qualité de vie. Cependant ces études présentent souvent des problèmes méthodologiques, notamment l’absence d’évaluation en aveugle, l’absence de groupe contrôle, la taille inadaptée des échantillons (en moyenne 30 participants par étude, parkinsoniens ne faisant pas d’exercice et contrôles sains inclus). L’ensemble de ces limites, ainsi que la grande variabilité concernant le design utilisé mais aussi le type d’exercice étudié, font que nous ne disposons pas actuellement de recommandations basées sur des preuves pour encadrer la mise en oeuvre de l’activité physique dans la maladie de Parkinson.
L’objectif primaire de cette étude était donc de comparer l’effet de trois types d’exercices sur l’amélioration de la marche, de la force musculaire et de la condition physique chez des patients parkinsoniens : (1) marche sur tapis à haute intensité (30 minutes à 70 % - 80 % de la fréquence cardiaque max), (2) marche rapide sur tapis a moins haute intensité (50 minutes à 40 % - 50 % de la fréquence cardiaque Max), (3) étirement et résistance à l’effort (2 séries de 10 répétitions pour chaque jambe sur des machines de résistance (leg press, leg extension, et curl)). Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’effet de l’exercice physique sur le handicap et les symptômes non moteurs.
Il s’agissait d’une étude comparative, prospective, randomisée, en simple aveugle. L’effet des trois types d’exercices était évalué sur des groupes parallèles. Les patients ont été recrutés au centre Parkinson de l’Université du Maryland, entre Février 2007 et mai 2010. Pour être sélectionnés les patients devaient être capables de marcher 3 minutes sur un tapis roulant à une vitesse d’au moins 0.5 km/h. Ainsi 67 patients présentant une maladie de Parkinson avec des troubles de la marche ont été affectés de façon randomisée à l’un des trois groupes.
La durée totale de l’étude était de 4 mois (3 mois d’entraînement et 4 semaines pour les évaluations avant et après entrainement). L’évaluation initiale comprenait un recueil de l’histoire médicale du patient, un examen clinique général et neurologique. Les évaluations initiales et post-entrainement étaient réalisées par des investigateurs ignorant le groupe auquel appartenait le patient.
Toutes les évaluations ont été réalisées alors que les patients étaient en condition “on” ou dans les 3 heures suivant la prise du traitement. Les paramètres d’évaluation principaux étaient la vitesse de marche (sur 6 mn), la condition cardio-vasculaire (pic de consommation d’oxygène par unité de temps [VO2] et la force musculaire (une répétition à la force maximale).
Les 3 types d’exercices ont permis d’améliorer la distance parcourue sur une marche de 6 mn : 12 % d’amélioration (48 m sur 6 mn) pour le groupe avec marche sur tapis à moindre intensité (p=0.001), 9 % d’amélioration (32 m) pour le groupe avec exercices d’étirements et de renforcement musculaire (P.02) et 6 % d’amélioration (23 m) pour le groupe avec marche rapide sur tapis à haute intensité (p=0.07), sans différence significative entre les groupes. Les deux types d’exercice sur tapis de marche ont permis d’améliorer la VO2 maximum (7 % - 8 % d’augmentation; p=0.05) de façon plus importante que les exercices d’étirement et de renforcement musculaire. En revanche seuls les exercices d’étirement et de résistance musculaire ont amélioré la force musculaire (16 % d’augmentation ; p=0.001). Il n’y a pas eu de modification du score UPDRS total quel que soit le groupe. Seuls l’étirement et le renforcement musculaire ont permis d’améliorer le score UPDRS moteur (−3.5 points ; p=0.05). Aucun des exercices n’a permis d’améliorer le handicap ou autonomie à domicile. Il n’y avait pas de modification sur les échelles de symptômes non moteurs (dépression, fatigue, qualité de vie, chutes) quel que soit le type d’exercice.
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Commentaires :
Peu d’études ont à ce jour comparé de façon randomisée, contrôlée et en aveugle les effets de différents types d’exercices physiques dans la maladie de Parkinson (1, 2). L’étude présentée ici nous montre que la marche sur tapis, à haute ou moindre intensité, et les exercices d’étirement et de résistance à l’effort permettent d’améliorer la marche et la mobilité. Cependant chaque type d’exercice permet d’obtenir un profil différent de bénéfice. La marche sur tapis a moindre intensité est l’exercice d’entrainement le plus efficace à lui seul pour améliorer la marche et la condition physique. Le fait que la marche sur tapis à moindre intensité soit l’exercice le plus accessible pour la plupart des patients parkinsoniens a d’importantes implications en pratique clinique et montre qu’il n’est pas nécessaire d’augmenter de façon très importante l’intensité de la marche pour obtenir des bénéfices. Bien que la marche sur tapis et la résistance à l’effort soient toutes deux bénéfiques pour la marche, la condition physique et la force musculaire, les bénéfices apportés ne sont pas associés dans cette étude à une diminution de la gêne au quotidien ou une amélioration de la qualité de vie. De même, ni les déplacements à domicile (Step Activity Monitor) ni la performance pour les activités quotidiennes (Schwab and England Activities of Daily Living Scale) n’ont été augmentés malgré l’amélioration lors du test de marche de 6 mn (correspondant à une distance représentative des activités en rapport avec les taches de la vie quotidienne). Des études précédentes ayant porté sur l’activité physique dans la maladie de Parkinson ont également montré une amélioration plus évidente pour la vitesse de marche que pour la gêne quotidienne ou les déplacements à domicile (3-6). Il est difficile de savoir si c’est l’importance de ces améliorations qui ne suffit pas à améliorer les fonctions ou si ce sont les mesures réalisées qui ne permettent pas de rendre compte des changements sur le quotidien. Néanmoins, l’augmentation de distance parcourue lors du test de marche de 6 mn (respectivement 48 m, 32 m et 23 m) représente un changement substantiel, cliniquements significatif. Les effets bénéfiques de la marche sur tapis et de la résistance à l’effort sont sous tendus par des mécanismes différents (amélioration de la condition cardiovasculaire et renforcement musculaire respectivement), suggérant l’existence d’un potentiel synergique de ces deux approches combinées. Comme suggéré par les auteurs, il sera intéressant dans de futures études d’évaluer des combinaisons de plusieurs types d’exercices, sur de plus longues périodes, mais surtout d’évaluer l’existence d’un éventuel effet de l’exercice sur la progression de la maladie avec le temps.
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1. Reuter I, Mehnert S, Leone P, Kaps M, Oechsner M, Engelhardt M. Effects of a flexibility and relaxation programme, walking and nordic walking on Parkinson’s disease. Journal of Aging Research 2011;2011:232-473.
2. Juncos JL, Haber M, Waddell D, Gregor R, Wohl SL. A controlled study of aerobic exercise and Chinese exercise modalities in Parkinson disease. Neurology 2006;66:A314.
3. Burini D, Farabollini B, Iacucci S et al. A randomised controlled cross-over trial of aerobic training versus Qigong in advanced Parkinson’s disease. Eura Medicophys 2006;42:231-8.
4. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L et al. Cueing training in the home improvesgait-related mobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:134-40.
5. White DK, Wagenaar RC, Ellis TD, Tickle-Degnen L. Changes in walking activity and endurance following rehabilitation for people with Parkinson disease. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:43-50.
6. Ford MP, Malone LA, Walker HC, Nyikos I, Yelisetty R, Bickel CS. Step activity in persons with Parkinson’s disease. J Phys Act Health 2010;7:724-9.

Analyse par Ana Marques, Praticien Hospitalier, Service de Neurologie, Hôpital Gabriel-Montpied, CHRU Clermont-Ferrand.
Synthèse par D.Gayraud (membre du comité scientifique du RPSE)

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